Al Sindaco di Ladispoli
Dott. Crescenzo Paliotta crescenzo.paliotta@comune.ladispoli.rm.gov.it
Al Presidente del Consiglio comunale di Ladispoli
Dott. Giuseppe Loddo presidente.consiglio@comune.ladispoli.rm.gov.it
A tutti i consiglieri comunali di Ladispoli
Ep.c. Al Presidente della Regione Lazio On. Nicola Zingaretti
presidente@regione.lazio.it
LETTERA APERTA
Oggetto: Mozione Punto di Primo Intervento di Ladispoli
Egregi Sigg.
Recentemente sono venuto a conoscenza di una lettera indirizzata al Sindaco Paliotta (allegato n. 1) in cui il Direttore generale della ASL Rm F, Dott. Giuseppe Quintavalle, argomenta la sua interpretazione di leggi e regolamenti al fine di invitare a respingere la mozione in oggetto (allegato n. 2) presentata al Consiglio comunale di Ladispoli (e già approvata dal Consiglio comunale di Cerveteri). Nella stessa lettera vengo citato più volte in merito ad una non meglio precisata nota (probabilmente una email personale che ho inviato a Zingaretti – allegato n. 3) e per questo ho ritenuto opportuno offrirvi una lettura più attenta e precisa degli atti, tutti disponibili in allegato alla presente, in modo che ognuno possa liberamente farsi la propria idea su come realmente stanno le cose.
Andiamo subito al punto: stando agli atti e ai fatti di questo ultimo periodo, emerge in tutta evidenza l’intenzione da parte dell’ASL RM F di ridimensionare pesantemente il Punto di Primo Intervento di Ladispoli (PPI), sia dal punto di vista clinico che organizzativo. Attenzione: vi diranno che la struttura non sarà eliminata. E’ vero, non la elimineranno, si limiteranno a cambiarne le funzioni, ossia quali interventi potrà ancora fare e quali invece non potrà fare più. Il vero obiettivo è quello di trasformare il PPI da un struttura della rete dell’emergenza-urgenza (quale è stata fino ad oggi e quale dovrebbe essere per legge) in una specie di inutile ambulatorio al servizio della Casa della Salute, che con le emergenze e le urgenze non c’entra assolutamente nulla.
Questo tentativo, oltre ad esser subdolo perché non dichiarato esplicitamente e contro legge (come vedremo a breve), è soprattutto molto grave e irresponsabile, in quanto priverebbe i cittadini dell’unico punto di riferimento per le emergenze e le urgenze del nostro territorio.
Infatti, da un veloce confronto con i nostri Comuni limitrofi, emerge che, in termini di rete dell’emergenza, i distretti F1 (Civitavecchia, circa 80mila abitanti) e F3 (Bracciano, circa 55mila abitanti) sono entrambi dotati di Ospedale e Pronto Soccorso; nel nostro distretto (F2) invece, quello di Cerveteri e Ladispoli, pur contando una popolazione di oltre 80mila abitanti (che arrivano quasi a raddoppiare nella stagione estiva), abbiamo solo il Punto di Primo Intervento di Ladispoli. Non a caso questa struttura lavora tantissimo, svolgendo in media circa 13.000 interventi all’anno (allegato n. 4). Stiamo parlando di oltre 1.000 interventi al mese, più di 30 al giorno! Ma ciò che più conta sono i codici gialli e rossi, quelli dove è a rischio la vita, quelli dove la prima stabilizzazione, se fatta da personale competente, può fare la differenza tra la vita e la morte: solo nel 2014 ci sono stati 59 codici rossi, ossia più di uno a settimana, e 641 gialli cioè quasi 2 al giorno. Senza contare gli oltre 1.000 interventi tra suture e incisioni varie. Che succederebbe se davvero trasformassero il nostro PPI, quello che tutti abbiamo sempre chiamato, seppure impropriamente, il nostro “Pronto Soccorso” (compreso lo stesso Comune di Ladispoli nella sua segnaletica stradale), in una specie di inutile ambulatorio che non potesse più affrontare emergenze, urgenze e neppure mettere un paio di punti di sutura su un dito?
A leggere bene la nota di Quintavalle, questa intenzione emerge molto chiaramente. Prendiamo il capoverso n. 7 della seconda pagina: l’obiettivo dell’Azienda – sostiene Quintavalle – è “l’integrazione funzionale delle prestazioni erogate dalla Casa della Salute […] con quelle del Punto di Primo Intervento”, “realizzando, in tal modo, l’obiettivo di trasferire al sistema dell’assistenza primaria [appunto, la Casa della Salute, nda] le patologie a bassa gravità che non richiedono trattamento ospedaliero”. Dunque, scritto nero su bianco, niente più emergenze ed urgenze al PPI, ma solo patologie a bassa gravità. Se ci sarà una vita da salvare, resta solo da sperare che arrivi in tempo nei più lontani Pronto Soccorso di Civitavecchia, Bracciano o Roma.
Come abbiamo visto, il PPI di Ladispoli svolge moltissimi interventi annui, affronta e ha sempre affrontato urgenze ed emergenze, rappresenta un punto di riferimento fondamentale per tutti i cittadini del territorio, essendo l’unica struttura in grado di offrire questi servizi, e la modifica delle sue funzioni rappresenterebbe un ingiustificato e pericoloso impoverimento dell’offerta sanitaria alla popolazione. Ma almeno sarebbe legale? Non proprio. L’azione che stanno orchestrando appare infatti in palese contrasto con la legge, e più precisamente con quanto stabilito dal Decreto del Ministero della Salute approvato dall’Intesa Stato-Regioni del 05/08/2014 (allegato n. 5). La nota di Quintavalle presenta infatti diverse mistificazioni e travisamenti, operati attraverso letture distorte, utilizzo di frasi incomplete e decontestualizzate, interpretazioni fantasiose e indebite. Vediamole una per una.
Il tentativo di Quintavalle di giustificare la propria tesi (ossia, integrazione CDS – PPI per affrontare solo patologie a bassa gravità) ruota tutto intorno ad un concetto tanto semplice quanto fuorviante: la distinzione rigida fra strutture territoriali e strutture ospedaliere. Attraverso questa chiave di lettura si vuol far intendere che le strutture territoriali debbano essere sempre e comunque affidate a Medici di Medicina Generale e Guardie Mediche e debbano occuparsi esclusivamente di Assistenza Primaria (per capire cosa sia l’Assistenza Primaria rimandiamo all’allegato n. 6, estratto direttamente dal sito del Ministero della Salute), mentre i Medici Ospedalieri dovrebbero lavorare solo negli Ospedali. Ovviamente non è così. La distinzione corretta non è tanto fra il carattere territoriale o meno di una struttura, quanto rispetto alle sue funzioni, alla Rete di appartenenza. E il PPI, per legge (piaccia o no), fa parte della Rete dell’Emergenza-Urgenza e si occupa quindi di “acuti” (si veda il punto 9, e i relativi successivi paragrafi, del citato Decreto ministeriale). Al contrario, la Casa della Salute, come un qualsiasi ambulatorio medico, si occupa invece di assistenza primaria e di patologie croniche. Questa è la distinzione che conta e che emerge dalla legge. Ambulatori, Guardie Mediche e Casa della Salute sono una cosa; 118, PPI, Pronto Soccorso, DEA (Dipartimenti di Emergenza e Accettazione) di I e II livello, un’altra. Pertanto, il tentativo di subordinare il PPI alla Casa della Salute, rappresenta un illogico e indebito stravolgimento della Rete dell’Emergenza-Urgenza, così come definita dalla legge.
Venendo alle argomentazioni puntuali contenute nella nota di Quintavalle, la prima cosa che emerge è una singolare confusione fra i Decreti ministeriali citati: si passa infatti con una certa disinvoltura dal Decreto del 2009, abbondantemente superato e relativo a progetti di sperimentazione (il titolo per esteso è: “Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti “Modalità organizzative per garantire l’assistenza sanitaria in h 24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete assistenziale territoriale”” – allegato n. 7) al più recente e già citato Decreto del 2014, poi leggermente modificato nel 2015, ratificato dall’Intesa Stato Regioni e concernente “il regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.
Già all’inizio della lettera, al terzo capoverso subito dopo i convenevoli, il Direttore sembra prendere il primo abbaglio. Affidandosi al titolo del primo Decreto, quello del 2009, arriva infatti a concludere che quel documento farebbe – parole sue – “espresso riferimento ai PPI, ricomprendendoli quindi nella rete assistenziale “territoriale”, e non nella rete assistenziale “ospedaliera”. Peccato che il sommario a pagina 2 dello stesso Decreto smentisca senza appello questa affermazione, inserendo i Punti di Primo Intervento nel Livello ospedaliero.
Una seconda affermazione impropria, in quanto fondata unicamente sulle ormai superate Linee Guida del 2009, riguarda i Medici che dovrebbero operare nei PPI. Secondo Quintavalle la legge individuerebbe queste figure esclusivamente nei Medici dell’Emergenza Territoriale (MET), ossia dei medici di Medicina Generale che abbiano svolto il relativo Corso Regionale. Ma è proprio tale supposta esclusività ad essere eccessiva e fuorviante, sia perché deriva da “Linee guida per progetti di sperimentazione” superate dal più recente Decreto del 2014 (che dei MET non fa più menzione), sia perché è clamorosamente smentita dalle professionalità che sono state impiegate fino ad oggi proprio nel PPI di Ladispoli. In parole povere: se nei PPI dovrebbero lavorarci “solo” Medici dell’Emergenza Territoriale, perché fino ad oggi, in quello di Ladispoli, ci hanno lavorato solo Medici Ospedalieri? La domanda non è retorica e la risposta la vedremo più avanti.
Da questo punto in poi, siamo al quinto capoverso della prima pagina, Quintavalle fa un salto logico e inizia a riferirsi al Decreto del 2014, lanciandosi in un’affermazione piuttosto singolare: secondo il Direttore, infatti, il citato Decreto, al punto 9.1, affiderebbe “l’emergenza/ urgenza territoriale alla Medicina Generale/Continuità Assistenziale (Assistenza Primaria)”. Ho letto attentamente tutto il punto 9.1 del Decreto (e invito tutti a fare altrettanto), ma di questa presunta affermazione non c’è nemmeno l’ombra.
Come abbiamo visto fin qui, Quintavalle cerca affannosamente di dimostrare che la dimensione territoriale e quella ospedaliera siano rigidamente separate, che in quella territoriale lavorino solo Medici di Medicina Generale e in quella ospedaliera solo Medici Ospedalieri, che il PPI sia una struttura territoriale, e che quindi, solo per questo, debba afferire alla Casa della Salute e debbano lavorarci solo Medici di Medicina Generale.
Peccato che il Decreto dica altro. Più semplicemente, infatti, il documento fa una approfondita descrizione delle diverse strutture, territoriali e ospedaliere, che vanno a comporre, tutte insieme, la Rete dell’Emergenza Urgenza (si veda il punto 9 del Decreto: “Rete dell’emergenza urgenza. Il sistema dell’emergenza urgenza opera attraverso le centrali Operative 118, la rete territoriale di soccorso e la rete ospedaliera”). Il Decreto parla quindi di funzioni, indipendentemente dalla dimensione ospedaliera o territoriale delle strutture che compongono una medesima rete. In questo caso, appunto, la rete dell’emergenza-urgenza.
La successiva affermazione di Quintavalle, secondo il quale i PPI sarebbero “afferenti per la gestione operativa alla Medicina Generale/Continuità Assistenziale, nella figura dei Medici dell’Emergenza Territoriale”, non trova infatti alcun riscontro in alcuna riga del più recente Decreto, né in alcuna legge vigente.
Il colmo tuttavia lo si raggiunge al quarto paragrafo della seconda pagina, il vero cuore di tutta la questione. Nella mia email a Zingaretti ho fatto notare che il Decreto del 2014, parlando di PPI, recita testualmente: “Qualora gli accessi superino le 6.000 unità anno la responsabilità clinica e organizzativa ricade sul D.E.A. di riferimento, che potrà avvalersi di risorse specialistiche, con adeguata formazione, presenti nella struttura.” Una frase chiara, logica, inequivocabile. Una frase che di fatto smonta irrecuperabilmente la tesi di Quintavalle. Il nostro tuttavia non si arrende e cerca disperatamente di difendere l’indifendibile, spingendosi fino alla mistificazione, tanto che arriva a dichiarare: “Il richiamo contenuto nella citata nota del sig. Juri Marini al “subordinamento” clinico e organizzativo da parte del DEA di riferimento si deve intendere, in realtà, in forma di un coordinamento funzionale”. Ecco, no. Proprio no. Cosa significa “si deve intendere”? Ma quale “coordinamento funzionale”? C’è poco da interpretare e da “intendere” in quella frase. La norma è chiara, limpida, concisa, netta. Non c’è nulla da interpretare perché enuncia disposizioni tassative ed inequivocabili. E si riferisce non a fumosi e indefiniti concetti tipo “coordinamento funzionale”, bensì a criteri netti e precisi, con tanto di attribuzione di responsabilità sia clinica che organizzativa, che in Medicina sono due concetti ben precisi: e la responsabilità clinica e organizzativa dei PPI, dice la legge, ricade sul D.E.A. di riferimento. Punto.
Un concetto che abbiamo definito anche logico, proprio perché riporta la gestione di una struttura che svolge quel tipo di interventi nella “Rete” a cui appartiene, ossia quella dell’emergenza-urgenza. E’ normale, e rassicurante per un cittadino, che a gestire concretamente un PPI, sia dal punto organizzativo che clinico, sia proprio chi si occupa, a livello più alto, di emergenza-urgenza, e non altri (tipo la Casa della salute). Proprio perché sono le funzioni che contano. E a voler fare i pignoli, si potrebbe anche ricordare che pure le precedenti Linee Guida del 2009, riportavano e rispettavano il medesimo principio, disponendo molto semplicemente che: “Tutti i Punti di Primo Intervento devono afferire al D.E.A.“ Interpretiamo anche questo?
Ricomposto il quadro come da legge, appare adesso molto più chiara l’importanza di mettere i medici giusti al posto giusto. Non si tratta di distinguere tra dottori bravi e “dottorini”, bensì di capire chi fa cosa, quali sono le competenze e le funzioni. Se ho un po’ di febbre, vado a fare la fila in ambulatorio dal mio medico di famiglia. Ma se ho un infarto o mi procuro un taglio profondo, non vado in ambulatorio, bensì nel più vicino posto della rete dell’emergenza-urgenza. E voglio sperare che a soccorrermi ci sia un medico competente. I medici di Medicina Generale, le Guardie Mediche, i Pediatri, fanno un lavoro e nessuno discute che lo facciano bene; i Medici Ospedalieri ne fanno un altro. E’ molto semplice, fatevi questa banale domanda: chi vorreste trovare al Pronto Soccorso, o al PPI, se malauguratamente doveste averne bisogno? Vi pare un caso che, per legge, un Medico di Medicina Generale per lavorare in un PPI debba fare un Corso Regionale? Perché? Non sarà perché la sua preparazione e le sue competenze non sono sufficienti per quel tipo di struttura? Ma dico di più: nessuno pretende che nel PPI di Ladispoli ci sia per forza una certa figura professionale. L’importante però è che la responsabilità della decisione di come organizzarlo, anche dal punto di vista del personale, sia affidata a chi si occupa di emergenza-urgenza, e non di altro. Questo è il punto: a decidere come strutturare il PPI di Ladispoli deve essere, come stabilisce la legge, il DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) di riferimento, e non la Casa della Salute.
Un ultimo passaggio per non lasciare niente in sospeso: la distinzione fra Assistenza Primaria e Urgenze. Lo abbiamo accennato già sopra con tanto di rimando ad un documento del Ministero della Salute: sono due cose diverse, e il PPI si occupa di Urgenze, non di Assistenza Primaria. Quintavalle ovviamente non è d’accordo e come al solito travisa la legge. Fughiamo ogni dubbio anche su questo aspetto. Prendiamo i capoversi quarto e settimo della seconda pagina. Quintavalle, con due passaggi diversi, estrapolando pezzi di frasi dal Decreto, cerca di “far dire” alla legge che il PPI non dovrebbe più fare Urgenze ma solo Assistenza Primaria. Ma questo è palesemente falso. Basta leggerla tutta la frase del Decreto: “La mission dei Punti di Primo Intervento è la trasformazione in postazione medicalizzata del 118 entro un arco temporale predefinito, implementando la attività territoriale al fine di trasferire al sistema dell’assistenza primaria le patologie a bassa gravità e che non richiedono trattamento ospedaliero secondo protocolli di appropriatezza condivisi tra 118, DEA, HUB o Spoke di riferimento e Distretto, mantenendo rigorosamente separata la funzione di urgenza da quella dell’assistenza primaria.” Isolando la proposizione principale dagli incisi e sorvolando per un attimo sui tecnicismi, il concetto appare molto chiaro: non dice affatto che i PPI non debbano occuparsi di urgenze, bensì esattamente il contrario! Tra l’altro, sarebbe un bel paradosso: ve la immaginate una legge che prima inserisce i PPI nella rete dell’emergenza-urgenza e poi dice che non devono fare le urgenze? Infatti il Decreto stabilisce più semplicemente (e contrariamente a quanto affermato da Quintavalle) che i PPI devono distinguere le patologie a bassa gravità, perché non sono tenuti a curarle. In altre parole, se ti presenti al PPI solo per un po’ di febbre, dovrebbero rispedirti al tuo medico di base o alla guardia medica. E giustamente. Questo dice la legge. Ed è per questo che afferma, quindi, che la funzione di urgenza e quella dell’assistenza primaria devono essere rigorosamente separate! Proprio perché le urgenze e la prima stabilizzazione dei pazienti ad alta complessità (quindi i casi più gravi) sono di competenza dei PPI, mentre le patologie a bassa gravità no. Queste ultime attengono invece all’Assistenza Primaria, che deve essere distinta e di cui devono occuparsi i medici di base, le guardie mediche, gli ambulatori. Non il PPI. Esattamente il contrario di quanto ha cercato di far credere, e di quanto vorrebbe fare, Quintavalle.
Si commenta da sola infine l’affermazione al quinto capoverso della seconda pagina della nota di Quintavalle, secondo cui il PPI può essere subordinato alla Casa della Salute, perché lo dicono gli atti della Regione relativi alla Casa della Salute stessa (allegati n. 8 e 9). In nessun caso un atto regionale, tantomeno una deliberazione dell’ASL, può derogare alla legge. E’ una banale questione di gerarchia delle fonti. Quindi, se in quelle deliberazioni sono scritte cose contrarie alle legge, non giustificano proprio nulla, ma devono essere modificate.
In conclusione, a me rimarrà la curiosità di capire come sia stato possibile che una mia email personale inviata al Presidente Zingaretti sia finita nelle mani del Direttore Quintavalle, il quale l’ha usata per convincere il Sindaco Paliotta a non votare la mozione sul PPI di Ladispoli; e rimarrà anche lo stupore di vedere tanto affanno contro una mozione che chiede solo di far rispettare la legge. A voi consiglierei invece la responsabilità di un voto che, spero, sia adesso un pochino più consapevole. Un voto importante, che riguarda il futuro dell’unico presidio per l’Emergenza-Urgenza del nostro territorio, su una mozione che chiede semplicemente il rispetto della legge: “qualora gli accessi superino le 6.000 unità anno la responsabilità clinica e organizzativa ricade sul D.E.A. di riferimento.” Un voto che, da semplice cittadino di questo territorio, mi auguro vivamente sarà favorevole.
Allegati:
1. Nota del Direttore Quintavalle al Sindaco Paliotta
2. Mozione sul PPI di Ladispoli, presentata al Consiglio comunale di Ladispoli
3. Mia email a Zingaretti
4. Servizi erogati nel PPI di Ladispoli, anni 2013-2015 – Link ufficiale: http://www.aslrmf.it/joomla/ index.php/amministrazione-trasparente/servizi-erogati
5. Intesa Stato Regioni assistenza ospedaliera (13 gennaio 2015) – Link ufficiale: http:// www.statoregioni.it/Documenti/DOC_046064_Atto%20di%20Rettifica.pdf
6. Assistenza primaria definizione Ministero – Link ufficiale: http://www.salute.gov.it/imgs/ C_17_pubblicazioni_1203_ulterioriallegati_ulterioreallegato_8_alleg.pdf
7. Linee guida assistenza in H24 (02/04/2009) – Link ufficiale: http://www.salute.gov.it/imgs/ C_17_pubblicazioni_946_allegato.pdf
8. Atto Aziendale e Piano strategico (26 02 2015) – Link ufficiale: http://www.aslrmf.it/joomla/pdf/ delibere/2015/209-26.02.15.pdf
9. Piano attuativo (stralcio relativo al PPI di Ladispoli)
10. Sintesi di alcuni documenti precedenti
Dr. Juri Marini